Një vlerësim i shëndetit mendor ofron një vështrim të detajuar të të gjithë faktorëve që kontribuojnë në historinë e shëndetit mendor të pacientit. Informacioni i futur në formularin e vlerësimit duhet të jetë i detajuar dhe i shtrirë. Historia e shëndetit mendor të pacientit, historia mjekësore dhe historia sociale kontribuojnë në vlerësimin.
Hapa
Pjesa 1 nga 3: Sigurimi i informacionit historik
Hapi 1. Mblidhni informacione nga pacienti
Informacioni i historikut do t'ju ndihmojë të krijoni kontekstin për vlerësimin tuaj. Lehtësojeni pacientin në mënyrë që intervista të jetë frytdhënëse dhe informuese. Mbani kontaktin me sy dhe bëni biseda të vogla në mënyrë që pacienti të jetë i qetë në dhënien e informacionit që ju nevojitet për vlerësimin.
Disa nga informacionet do të jenë bazë, të tilla si mosha e pacientit, gjinia dhe përkatësia etnike. Disa informacione do të tregojnë më shumë për sa i përket asaj që zbulon për pacientin
Hapi 2. Regjistroni historinë mjekësore të pacientit
Kontrolloni të gjitha kutitë e vlerësimit që vlejnë. Shënoni kudo që kërkohet përshkrim shtesë.
- Përfshini ilaçet aktuale (me recetë dhe pa recetë).
- Vini re historinë e abuzimit të substancave të pacientit.
- Listoni të gjitha barnat psikiatrike që klienti po merr aktualisht.
- Mbani në mend se ndonjëherë kushtet fizike mund të imitojnë sëmundjet psikiatrike. Për shembull, nëse një pacient ka astmë të pakontrolluar, si dhe ankth, astma mund të provokojë ankth.
Hapi 3. Regjistroni historinë e shëndetit mendor të pacientit
Inkurajoni pacientin të sigurojë një tregim duke përdorur fjalët e tyre. Historia që ata ofrojnë u mundëson atyre të përshkruajnë rrethanat shoqërore shoqërore dhe reagimet emocionale që përndryshe nuk mund të zbulohen.
- Mbani në mend se bërja e pyetjeve në lidhje me historinë e shëndetit mendor të pacientit mund të duket shumë personale për ta. Mundohuni të jepni një sjellje të qetë dhe të hapur, në mënyrë që ata të ndihen rehat duke e diskutuar këtë me ju.
- Tregoni vlerësimet e mëparshme, datat e diagnozave, referimet dhe përgjigjet ndaj trajtimeve.
- Përfshini detaje që i referohen fillimit të problemit, simptomave, trajtimeve të mëparshme dhe ofruesve.
Hapi 4. Regjistroni faktorët kulturorë në letrën e vlerësimit
Për këtë pjesë të vlerësimit duhet të përfshini përkatësinë etnike, emigracionin, gjuhën, fenë, orientimin seksual. Mbani shënim ndikimin e faktorëve kulturorë në sjelljen e pacientit.
Pjesa 2 nga 3: Shkrimi i Vlerësimit
Hapi 1. Plotësoni një përmbledhje narrative të gjetjeve tuaja
Ky është një interpretim i gjerë i shkruar i informacionit të mbledhur dhe sesi të gjithë elementët e regjistruar kontribuojnë në paraqitjen e problemit të pacientit. Pranoni që çdo përbërës i historisë së pacientit është i rëndësishëm dhe do të ndikojë në trajtimin e pacientit, nga ankesa kryesore e pacientit deri në historinë familjare të pacientit.
Hapi 2. Përshkruani problemin e paraqitjes së shëndetit mendor të pacientit
Përfshini simptomat dhe sjelljen aktuale.
- Përfshini një përshkrim të fillimit të problemit, kohëzgjatjen dhe intensitetin e tij.
- Kërkoni të dhëna jo-verbale nga klienti, të tilla si pamundësia për të bërë kontakt me sy dhe nervozizëm.
- Vëzhgoni dhe vini re higjenën, pastërtinë, zgjedhjen e veshjeve, sjelljen, gjendjen shpirtërore dhe anomalitë fizike të pacientit.
Hapi 3. Vlerësoni historinë psikosociale të pacientit
Përfshini lindjen, fëmijërinë, historinë familjare dhe marrëdhëniet shoqërore.
- Përshkruani historinë familjare të pacientit dhe marrëdhëniet aktuale.
- Tregoni historinë mjekësore të pacientit dhe statusin aktual. Shembull "Jim është HIV pozitiv dhe ka qenë për tre vjet, me një numër të qelizave T brenda intervalit normal."
- Adresoni një listë të gjerë faktorësh kontribues nga sistemi mbështetës i pacientit tek arsimi dhe punësimi.
- Vini re pikat e forta dhe të dobëta të pacientit. A duket pacienti i gatshëm të punojë në problemet e paraqitura? A do të punojë pacienti me një sistem mbështetës në vend? A ka pacienti probleme mjekësore ose probleme financiare që mund t'i pengojnë ata të përfundojnë trajtimin?
Hapi 4. Vlerësoni faktorët e rrezikut për pacientin
Jepni informacion të detajuar që ofron një vlerësim të faktorëve të rrezikut siç përcaktohet nga informacioni i mbledhur gjatë intervistës.
Shembuj të faktorëve të rrezikut: Vetëvrasje, vrasje, pastrehë, trauma, neglizhencë, abuzim, dhunë në familje
Hapi 5. Përfundoni Provimin e Gjendjes Mendore duke kontrolluar të gjitha kutitë që aplikohen
Kjo do të përfshijë përmbajtjen e mendimit (obsesiv, halucinacione, iluzione), afektin, humorin dhe orientimin. Komentet dhe përshkrimet tuaja do të jenë të nevojshme.
Shembull: Sjellja: "E përshtatshme", "E papërshtatshme" dhe ndiqni me një përshkrim të sjelljes
Hapi 6. Plotësoni Kriteret e Nevojës Mjekësore
Në këtë pjesë të vlerësimit, do t'ju duhet të përshkruani dëmtimet e pacientit. Kategoritë përfshijnë shëndetin, aktivitetet e përditshme, marrëdhëniet shoqërore dhe aranzhimet e jetesës. Ata do të kërkojnë përshkrime të hollësishme nëse zgjidhen.
Pjesa 3 nga 3: Diagnostifikimi dhe Trajtimi i Pacientit
Hapi 1. Përdorni një qasje shumëdimensionale në diagnostikimin e pacientit
Manuali diagnostikues dhe statistikor i çrregullimeve mendore përdoret për të kategorizuar diagnozat psikiatrike. Sidoqoftë, formati po ndryshon. Formati i ri fillon me "diagnozën kryesore" dhe kjo gjendje duhet të pasohet nga fraza "diagnoza kryesore" ose "arsyeja e vizitës". Kompanitë e sigurimeve mund të kërkojnë akoma metodën e vjetër, e cila vlerëson pesë dimensione (Boshti). Përfshini një diagnozë për secilin aks:
- Aksi I: Problemi kryesor i paraqitjes (të tilla si çrregullimi depresiv i madh ose çrregullimi bipolar).
- Aksi II: Çrregullimi i personalitetit (p.sh.: çrregullimi kufitar i personalitetit) ose paaftësia intelektuale
- Aksi III: Probleme mjekësore (vetëm mjekët mund t'i diagnostikojnë këto)
- Aksi IV: Probleme psikosociale dhe mjedisore
- Aksi V: Vlerësimi global i funksionimit (GAF) është një vlerësim numerik në një shkallë 0 - 100 të funksionimit aktual të klientit me stresorët e jetës që ai ose ajo paraqet. Një rezultat GAF prej 91-100 do të thotë që pacienti është me funksion të lartë dhe menaxhon me lehtësi stresuesit në jetën e tij ose të saj. Një rezultat GAF prej 1-10 tregon se pacienti është një rrezik për veten dhe/ose të tjerët.
Hapi 2. Rekomandoni trajtim për pacientin
Rekomandimet tuaja duhet të bazohen në përmbledhjen dhe vlerësimin tuaj narrativ. Qëllimet tuaja të trajtimit duhet të jenë të matshme me afate kohore specifike për përfundimin.
- Një pjesë e një vlerësimi përfshin përpjekjen për të përcaktuar atë që pacienti e sheh si rezultat ideal nga trajtimi. Për shembull, disa pacientë mund të duan të ndjekin vetëm terapi, të tjerë mund të duan vetëm ilaçe, dhe të tjerë mund të preferojnë një kombinim të të dyjave. Ju duhet të përpiqeni ta çoni pacientin atje ku duan të jenë në një mënyrë që është akoma klinikisht e përshtatshme.
- Përpiloni një listë të qëllimeve të trajtimit. Shembuj: zvogëlimi i faktorëve të rrezikut, ulja e dëmtimit të funksionit.
- Tregoni parandalimet e planifikuara me pjesëmarrjen e pacientit. Shembuj do të ishin menaxhimi i zemërimit, trajnimi i prindërve, zgjidhja e problemeve.
Hapi 3. Përfundoni duke dokumentuar të kuptuarit e pacientit për trajtimin
Vlerësimi juaj duhet të përfundojë me një deklaratë në lidhje me kuptimin e pacientit për rrjedhën e trajtimit dhe qëllimet e tij. Kjo pjesë e vlerësimit tregon se pacienti është i vetëdijshëm për kursin e vendosur të trajtimit dhe është i gatshëm të punojë me të.
- Pacientët raportojnë rezultate më të mira në trajtimin e tyre kur bien dakord me praktikuesit e tyre për rrjedhën e trajtimit.
- Siguroni ndërhyrje efektive duke zbatuar një proces negociatash midis pacientit dhe ofruesit të kujdesit të shëndetit mendor.
Këshilla
- Bëni pyetje të hapura në lidhje me problemin dhe historinë e pacientit. Informacioni që po vini re vjen nga të gjitha pjesët e jetës së pacientit. Lërini të tregojnë historinë e tyre. (Bërja e pyetjeve të hapura ka përfitimin shtesë që ju lejon të vëzhgoni rrjedhën e mendimit të pacientit.)
- Rekomandoni që pacienti të mbajë një ditar. Kjo mund të jetë e dobishme në zbulimin e simptomave specifike të shëndetit mendor.
- Konsideroni burime alternative të informacionit nëse një pacient nuk është në gjendje të komunikojë në mënyrë efektive. Burime të tjera përfshijnë anëtarët e familjes, punonjësit e çështjeve ose policinë. (Konfidencialiteti i pacientit nuk shkelet nëse informacioni i marrë nuk kërkohet nga mjeku.)
