Një diagnozë infermierore është një deklaratë e shkurtër me 3 pjesë që formon bazën e një plani të kujdesit infermieror. Hartimi i planeve hipotetike të kujdesit infermieror është një ushtrim i të menduarit kritik për studentët e infermierisë. Ndryshe nga një diagnozë mjekësore, e cila identifikon një sëmundje specifike ose gjendje mjekësore, një diagnozë infermierore analizon nevojat e pacientit.
Hapa
Pjesa 1 nga 3: Mbledhja dhe analizimi i të dhënave
Hapi 1. Vëzhgoni simptomat e pacientit
Merrni parasysh plagët e pacientit ose simptomat e gjendjes së tyre. Formuloni një përshkrim bazë të problemit që duket se ka pacienti, bazuar në shenjat dhe simptomat që shihni.
- Për shembull, nëse keni një pacient i cili u diagnostikua me një dëmtim traumatik të trurit, ai mund të duket i hutuar dhe i çorientuar. Ju mund të shkruani se ata duket se nuk e kuptojnë se ku janë, apo pse janë në spital.
- Mos u shqetësoni për përdorimin e terminologjisë zyrtare në këtë pikë. Ju mund t'i "përktheni" vëzhgimet tuaja më vonë. Përqendrohuni në zbritjen e asaj që shihni me fjalët tuaja.
Hapi 2. Flisni me pacientin dhe të dashurit e tyre se si ndihen
Diagnoza juaj aktuale e infermierisë përfshin informacion nga pacienti, si dhe ata përreth tyre. Anëtarët e familjes dhe miqtë mund të japin detaje në lidhje me ndryshimet në sjelljen dhe pamjen e pacientit. Ata gjithashtu mund t'ju tregojnë se si gjendja e pacientit po ndikon tek ata.
- Bëjini pacientit pyetje për të kuptuar më mirë përgjigjen e tyre ndaj gjendjes së tyre dhe si po përballen me simptoma të ndryshme. Për shembull, nëse keni një pacient i cili u diagnostikua me një dëmtim traumatik të trurit, mund të pyesni nëse ata e dinë se ku janë ose pse janë atje. Ju gjithashtu mund t'i pyesni se çfarë dite është, ose kush është presidenti, për të kuptuar më mirë lidhjen e tyre me realitetin.
- Përgjigja dhe qëndrimi i miqve dhe familjes mund të ndikojë gjithashtu në problemet e pacientit. Për shembull, nëse bashkëshorti i pacientit është i stresuar ose i shqetësuar, ata mund të rrisin ankthin e pacientit.
Pyetje të mundshme për të bërë
Çfarë e bën simptomën më të mirë apo më të keqe?
Çfarë keni bërë për të marrë lehtësim?
Si do ta karakterizonit simptomën?
Si vlerësohet simptoma në shkallën e ashpërsisë prej 1 deri në 10?
Kur filloi simptoma? Fillimi është i papritur apo gradual?
Sa kohë zgjat simptoma?
Hapi 3. Vlerësoni përgjigjen e pacientit ndaj simptomave të tyre
Shikoni se çfarë ka bërë pacienti për të lehtësuar simptomat e tyre dhe si po përballen me çdo dhimbje ose humbje të funksionimit. Merrni parasysh qëndrimin e pacientit dhe trajtimin e tyre ndaj njerëzve përreth tyre, përfshirë të dashurit dhe ofruesit e kujdesit shëndetësor.
Për shembull, nëse pacienti është sfidues dhe godet me të dashurit ose ofruesit e kujdesit shëndetësor, ata mund të kenë shumë dhimbje ose të kenë nivele të larta ankthi
Hapi 4. Bëni dallimin midis të dhënave objektive dhe atyre subjektive
Të dhënat subjektive janë ato që ju tregon pacienti për mënyrën se si ndihen. Perceptionshtë perceptimi i tyre dhe nuk mund të verifikohet. Të dhënat objektive, nga ana tjetër, vijnë nga vëzhgimet që janë të matshme dhe të verifikueshme duke përdorur metoda shkencore.
- Të dhënat për të mbështetur diagnozën tuaj aktuale mund të jenë objektive ose subjektive. Të dhënat objektive janë përgjithësisht më të rëndësishme në formimin e bazës së diagnozës suaj. Sidoqoftë, të dhënat subjektive, veçanërisht në lidhje me nivelin e dhimbjes së pacientit, mund të jenë të rëndësishme si për diagnozën tuaj ashtu edhe për planin e përgjithshëm të kujdesit.
- Për shembull, të dhënat subjektive do të ishin pacienti që thoshte se ndiheshin të trullosur ose të hutuar. Ato të dhëna subjektive mund të kuantifikohen duke përdorur të dhëna objektive, të tilla si presioni i gjakut i pacientit është 90/60 dhe pulsi i tyre është 110.
Hapi 5. Identifikoni problemin që do të trajtojë diagnoza juaj infermierore
Kërkoni modele në të dhënat që keni mbledhur. Shenja dhe simptoma të ndryshme mund të grumbullohen së bashku që tregojnë për diagnozën e saktë.
- Përqendrohuni në përvojën e pacientit dhe atyre përreth tyre, jo në diagnozën mjekësore. Një diagnozë infermierore pasqyron individin. Asnjë diagnozë infermierore nuk do të jetë e njëjtë, madje edhe për dy pacientë të diagnostikuar me të njëjtën gjendje.
- Për shembull, le të themi se pacienti juaj është diagnostikuar me një tronditje. Diagnoza juaj infermierore do të përfshijë atë që pacienti juaj ka nevojë për të ndihmuar me këtë gjendje. Mund të përfshijë kontrolle të rregullta për të siguruar që pacienti të qëndrojë zgjuar. Bëni pyetje si "çfarë dite është?" dhe "ku jeni?", për t'u siguruar që pacienti është i orientuar me kohën dhe vendin, dhe gjithashtu të shikojë për shenja konfuzioni.
- Pacientët shpesh do të kenë më shumë se një problem që duhet adresuar. Diagnostifikoni secilin problem veç e veç.
Këshillë:
Sa herë që është e mundur, verifikoni diagnozën tuaj me pacientin, familjen e tij ose një infermiere tjetër para se të filloni të punoni në planin tuaj të trajtimit. Për shembull, nëse keni një pacient me një dëmtim traumatik të trurit dhe keni diagnostikuar "konfuzion kronik", mund të flisni me familjen dhe infermierët e tjerë për të konfirmuar se pacienti duket vazhdimisht i hutuar dhe i çorientuar.
Pjesa 2 nga 3: Identifikimi i Faktorëve të Lidhur
Hapi 1. Kërkoni burimin e problemit të pacientit
Pasi të keni diagnostikuar problemin që do të trajtoni nga perspektiva e infermierisë, kuptoni pse pacienti e ka atë problem. Kjo do t'ju ndihmojë të vendosni se cilat ndërhyrje infermierore do të funksionojnë për të lehtësuar problemin.
- Për shembull, supozoni se keni diagnostikuar dhimbje kronike. Pacienti ka një dëmtim të fundit të palcës kurrizore. Lëndimi i palcës kurrizore ka shumë të ngjarë shkaku ose burimi i asaj dhimbjeje.
- Diagnoza mjekësore e pacientit mund të japë disa udhëzime këtu. Për shembull, nëse keni një pacient i cili kohët e fundit është diagnostikuar me sëmundje pulmonare obstruktive kronike (COPD), kjo sëmundje ka shumë të ngjarë të jetë burimi i diagnozës suaj infermierore të një kollëje të vazhdueshme.
- Mbani në mend se pacientët mund të kenë më shumë se një diagnozë. Bestshtë më mirë t'i rendisni ato sipas ashpërsisë për ta bërë më të lehtë adresimin e nevojave të pacientit. Ju mund t'i gjeni ato të renditura sipas shqetësimit në përmbledhjen e mjekut. Normalshtë normale që rendi të ndryshojë gjatë rrjedhës së trajtimit, prandaj kini parasysh nevojat në ndryshim të pacientit.
Hapi 2. Vlerësoni historinë e pacientit dhe shëndetin e përgjithshëm
Rishikoni tabelën dhe regjistrimet e pacientit për të përcaktuar faktorët që lidhen me gjendjen e tyre aktuale. Raportet laboratorike dhe bisedat me anëtarët e tjerë të ekipit të kujdesit shëndetësor mund të jenë gjithashtu të rëndësishme.
- Për shembull, nëse pacienti është një duhanpirës kronik, pirja e duhanit mund të jetë një faktor i lidhur me kollën e tyre të vazhdueshme ose vështirësinë në frymëmarrje.
- Pacienti dhe të dashurit e tyre gjithashtu mund t'ju ofrojnë një pasqyrë në historinë mjekësore të pacientit dhe t'ju tregojnë për ndryshimet e fundit në sjellje.
Hapi 3. Përfshini probleme të mundshme kur përcaktoni faktorët e ndërlidhur
Bazuar në njohuritë tuaja për gjendjen e pacientit, rendisni simptomat ose çështjet që ata mund të përjetojnë për shkak të simptomave të tyre aktuale gjatë trajtimit. Mendoni për simptoma ose probleme të tjera që priren të grumbullohen së bashku me problemet që ka pacienti.
Për shembull, nëse keni një pacient që ka një kollë të vazhdueshme, shqetësimi i modelit të gjumit i lidhur me kollën do të ishte një problem i mundshëm në lidhje me diagnozën fillestare. Parashikimi i këtyre problemeve të mundshme ju ndihmon të përshtatni trajtimin për pacientin
Pjesa 3 nga 3: Marrja e gjykimit tuaj klinik
Hapi 1. Gjeni diagnozën më të përshtatshme infermierore
Kërkoni terminologjinë zyrtare për problemin që keni vërejtur. Përdorni NANDA-I dhe çdo libër tjetër infermieror që keni për t'ju udhëzuar. Shkruani terminologjinë zyrtare që gjeni se i përshtatet më së miri nevojave dhe gjendjes së pacientit.
Pasi të keni bërë diagnozën e infermierisë, ju gjithashtu mund të kërkoni rezultatet e mundshme dhe ndërhyrjet infermierore që janë të përshtatshme për pacientin tuaj. Konsideroni se si secila nga këto zbatohet për këtë pacient të veçantë
Hapi 2. Sillni faktorët e lidhur së bashku për diagnozën tuaj
Pjesa tjetër e diagnozës suaj të infermierisë rendit faktorët ose shkaqet e lidhura me problemin e pacientit. Kërkoni termat e standardizuar për këta faktorë në tekstet tuaja shkollore, nëse nuk i njihni tashmë.
- Faktorët e lidhur formojnë pjesën e dytë të diagnozës suaj infermierore. Pas diagnozës specifike, shkruani "lidhur me" (shkurtuar gjithashtu "r/t") ose sekondare për, e ndjekur nga lista e burimeve ose shkaqeve që keni gjetur për atë problem.
- Për shembull, supozoni se keni një pacient me konfuzion kronik pas një dëmtimi traumatik të trurit. Ju mund ta shkruani këtë si "konfuzion kronik r/t dëmtim i mundshëm traumatik i trurit" ose "konfuzion kronik sekondar i dëmtimit traumatik të trurit të konfirmuar nga MRI".
- Sigurohuni që punoni brenda diagnozës së mjekut. Nëse diagnoza nuk është përfundimtare, referojuni diagnozës së punës si "e mundur".
Hapi 3. Përmblidhni të dhënat në një deklaratë "AEB"
"AEB" është një shkurtim i zakonshëm infermieror për "siç dëshmohet nga". Shoshitni të dhënat që keni mbledhur për të izoluar karakteristikat që demonstrojnë problemin që keni diagnostikuar.
- Librat tuaj shkollorë ka të ngjarë të kenë lista të karakteristikave për të kërkuar që lidhen me një diagnozë të veçantë. Sidoqoftë, përfshini vetëm karakteristikat që keni vërejtur te ky pacient.
- Vini re nëse të dhënat janë subjektive apo objektive.
Shembuj të Diagnostifikimit të Infermierisë
Dhimbje kronike r/t dëmtimi i palcës kurrizore AEB deklaratat e pacientit, kërkesa për ilaçe për dhimbje, paaftësia për të përfunduar terapinë pa dhimbje.
Konfuzion kronik r/t dëmtimi traumatik i trurit AEB çorientimi dhe mosfunksionimi njohës.
Këshilla
- Një diagnozë e mirë infermierore do t'i tregojë mjekut se çfarë mendoni se është e gabuar me pacientin, për çfarë kanë nevojë dhe pse. Sidoqoftë, në të vërtetë nuk bën një diagnozë. Mjeku gjithmonë diagnostikon pacientin dhe diagnoza juaj infermierore nuk duhet të bëjë supozime se cila do të jetë ajo diagnozë.
- Bestshtë më mirë të thuhet se një pacient "duket" ose "duket" se vuan nga simptomat e tyre ose diagnoza e dyshuar derisa mjeku të përfundojë diagnozën e tyre zyrtare.
- Ju mund të mendoni për diagnozën tuaj infermierore si një hartë rrugore që do të ndihmojë mjekun të bëjë më lehtë diagnozën e tyre. Sidoqoftë, nuk duhet ta drejtojë mjekun në ndonjë drejtim të veçantë.
- Mendoni për veten si mbrojtës të pacientit. Flisni për nevojat e tyre, të tilla si "ky pacient mund të ketë nevojë për më shumë ilaçe për dhimbje sepse doza e tyre aktuale nuk po kontrollon dhimbjen e tyre." Ju gjithashtu mund të sugjeroni më shumë teste nëse mendoni se ato janë të nevojshme. Vetëm mbani në mend se mjeku do të marrë vendimin përfundimtar në lidhje me trajtimin.
