Pothuajse çdo takim midis personelit mjekësor dhe një pacienti përfshin marrjen e një historie mjekësore. Niveli i detajeve që përmban historia varet nga ankesa kryesore e pacientit dhe nëse koha është një faktor. Kur ka kohë për një histori të plotë, mund të përfshijë historitë parësore, sekondare dhe terciare të ankesës kryesore, një rishikim të simptomave të pacientit dhe një histori mjekësore të kaluar.
Hapa
Hapi 1. Merrni emrin e pacientit, moshën, lartësinë, peshën dhe ankesën ose ankesat kryesore
Hapi 2. Mblidhni historinë parësore
- Kërkojini pacientit të zgjerojë ankesën ose ankesat kryesore. Në veçanti, pyesni për çdo gjë për të cilën pacienti ishte i paqartë ose që ju nuk e kuptoni.
- Merrni numra specifikë për gjëra të tilla si sa kohë pacienti ka pasur simptoma ose sa dhimbje, në një shkallë prej 0 deri në 10, pacienti po përjeton.
- Regjistroni, sa më saktë që të jetë e mundur, atë që ju thotë pacienti. Mos e shtoni interpretimin tuaj në atë që dëgjoni.
Hapi 3. Zgjero me historinë dytësore
Këtu ju pyesni për çdo simptomë që pacienti po përjeton që lidhet me ankesën kryesore. Simptomat e shoqëruara shpesh janë çelësi për të bërë një diagnozë të saktë.
Pacienti mund të mos e kuptojë që simptomat shoqërohen me ankesën kryesore dhe madje as nuk mund t'i shikojë ato si simptoma. Ju do të duhet të interpretoni atë që dëgjoni për të përfunduar këtë pjesë të historisë mjekësore
Hapi 4. Merrni historinë terciare
Kjo është çdo gjë në historinë e kaluar mjekësore të pacientit që mund të ketë të bëjë me ankesën kryesore aktuale. Deri në këtë pikë, ju mund të jeni tashmë mjaft të sigurt për diagnozën, kështu që ju mund të përfshiheni në probleme ose ngjarje specifike që e mbështesin atë.
Hapi 5. Përfshini një përmbledhje të simptomave
Kjo është thjesht një listë, sipas zonës së trupit, të gjithçkaje që pacienti mendon se mund të mos jetë normale. Bestshtë mirë që të keni parasysh listën e zonave të trupit kur pyesni pacientin, në mënyrë që të mos harroni të pyesni për secilën prej tyre. Pyetni pacientin për këto fusha:
- Kushtetuta e përgjithshme
- Lëkura dhe gjinjtë
- Sytë, veshët, hundën, fytin dhe gojën
- Sistemi kardiovaskular
- Sistemi i frymëmarrjes
- Sistemi gastrointestinal
- Organet gjenitale dhe sistemin urinar
- Sistemi muskuloskeletor
- Simptoma neurologjike ose psikologjike
- Sistemi imunologjik, limfatik dhe endokrin
Hapi 6. Intervistoni pacientin për një histori të kaluar mjekësore
Ky është informacion i përgjithshëm për çdo gjë që ka të bëjë me shëndetin e pacientit, jo vetëm ankesën kryesore aktuale. Të paktën duhet të përfshijë sa vijon, por jini të përgatitur për të hequr çdo informacion që pacienti ju jep dhe që mund të jetë i rëndësishëm:
- Alergjitë dhe reagimet ndaj ilaçeve
- Ilaçet aktuale, përfshirë ilaçet pa recetë
- Sëmundjet ose gjendjet mjekësore ose psikiatrike aktuale dhe të kaluara
- Shtrimet në spitalet e kaluara
- Statusi i imunizimit
- Përdorimi i duhanit, alkoolit ose drogës rekreative
- Statusi riprodhues (nëse është femër), duke përfshirë datën e menstruacioneve të fundit, ekzaminimin e fundit gjinekologjik, shtatzënitë dhe metodën e kontracepsionit
- Informacion për fëmijët
- Statusi familjar, përfshirë nëse pacienti është i martuar, me të cilin pacienti jeton dhe marrëdhënie të tjera. Përfshini pyetje në lidhje me aktivitetin aktual seksual të pacientit dhe historinë e tij.
- Profesioni, veçanërisht nëse përfshin ekspozimin ndaj materialeve të rrezikshme
- ↑
- ↑
- Https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
- Https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ros.htm
-
Https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
